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Onicomicosis La onicomicosis es la infección micótica de la lámina ungueal o el lecho ungueal. Las uñas presentan deformación y decoloración amarillenta o blanq...uecina. El diagnóstico se basa en el aspecto de las uñas, el examen microscópico en fresco, el cultivo, PCR (polymerase chain reaction) o una combinación de ellos. El tratamiento, cuando está indicado, se realiza con terbinafina o itraconazol por vía oral. Tiña de los pies Distrofia ungueal preexistente (p. ej., en los pacientes con psoriasis) Edad avanzada Sexo masculino Contacto con alguien con tiña del pie u onicomicosis (p. ej., un miembro de la familia o en un baño público) Enfermedad vascular periférica o diabetes Inmunodeficiencia Las uñas del dedo gordo del pie se infectan con una frecuencia 10 veces mayor que el resto. Aproximadamente el 60 a 80% de los casos son causados por dermatofitos (p. ej., Trichophyton rubrum); la infección dermatofítica de las uñas recibe el nombre de tiña ungueal. Muchos de los casos restantes están causados por hongos no dermatofíticos (p. ej., Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). Los pacientes inmunocomprometidos y los que tienen candidiasis mucocutáneas crónicas pueden tener onicomicosis candidiásicas (que son más frecuentes en los dedos). Puede haber también onicomicosis subclínicas en pacientes con tiña del pie recurrente. La onicomicosis puede predisponer a los pacientes a cuadros de celulitis en los miembros Signos y síntomas Las uñas presentan parches asintomáticos de color blanco o amarillento y están deformadas. Existe 3 patrones característicos más frecuentes: Subungueal distal: la uña está engrosada y de color amarillento, con queratina y detritos acumulados en la región distal y por debajo de la uña, que está separada del lecho ungueal (onicólisis). Subungueal proximal: una forma que comienza en la región proximal y es marcadora de inmunosupresión. Superficial blanca: se observa una descamación de color blanco con textura de tiza que se disemina por toda la superficie de la uña. Diagnóstico Evaluación clínica Examen microscópico con hidróxido de potasio Cultivo o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Examen histopatológico de recortes de uñas y detritos subungueales teñidos con ácido periódico-Schiff (PAS) (Véase también una actualización sobre los abordajes actuales para el diagnóstico y el tratamiento de la onicomicosis). La onicomicosis se sospecha por la apariencia clínica en én tienen tiña del pie; las manifestaciones clínicas compatibles son el compromiso de la tercera o quinta uñas de los pies, el compromiso de la primera y quinta uñas del mismo pie y la deformidad ungueal unilateral. La onicomicosis subclínica debe considerarse en pacientes con tiña del pie recurrente. Es importante establecer la diferencia con la psoriasis o el liquen plano debido a que el tratamiento es diferente, de manera que el diagnóstico se confirma mediante el examen al microscopio y, si los hallazgos microscópicos no son concluyentes, el cultivo de los raspados o PCR de fragmentos. Estos se obtienen desde la región más proximal posible de la uña afectada y se examinan en busca de hifas en un preparado húmedo con hidróxido de potasio y cultivo. Aunque es más costosa, la PCR se ha convertido en una técnica empleada con frecuencia para confirmar el diagnóstico de onicomicosis, especialmente si los cultivos son negativos o se requiere un diagnóstico definitivo (1, 2, 3). El examen histopatológico de los recortes de uña teñidos con PAS y los restos subungueales también puede ser útil. Puede ser difícil obtener una muestra adecuada de la uña para cultivo debido a la presencia de detritos subungueales distales, que a menudo no contienen hongos viables. Por lo tanto, las posibilidades de aislar un hongo aumentan si se recorta la parte distal de las uñas con un alicate antes de tomar la muestra, o se utiliza una cureta pequeña para llegar a zonas más proximales. Tratamiento Uso selectivo de terbinafina o itraconazol por vía oral Uso ocasional de los tratamientos tópicos (p. ej., eficonazol, tavaborol, ciclopirox al 8%, amorolfina) La onicomicosis no siempre se trata debido a que, en muchos casos, es asintomática o muy leve y es poco probable que cause complicaciones. Por otra parte, los fármacos por vía oral más eficaces son potencialmente hepatotóxicos y tienen interacciones farmacológicas graves. Algunas indicaciones para el tratamiento propuestas incluyen: Celulitis previa del mismo lado Diabetes u otros factores de riesgo para celulitis Presencia de síntomas molestos Afectación psicosocial Deseo del paciente de mejorar desde el punto de vista cosmético (controvertido) El tratamiento de la onicomicosis consiste en forma típica en terbinafina o itraconazol por vía oral. La terbinafina en dosis de 250 mg 1 vez al día durante 12 semanas (6 semanas para las uñas de las manos) o terapia en pulsos con 250 mg una vez al día durante 1 semana al mes hasta que la uña esté libre de trastornos y logre una tasa de curación del 75 al 80%, y el itraconazol, en dosis de 200 mg 2 veces al día durante 1 semana al mes por 3 meses logra una tasa de curación del 40 al 50%, aunque se estima una tasa de recurrencia de entre el 10 y el 50%. No es del todo necesario mantener el tratamiento hasta que hayan desaparecido todas las alteraciones de las uñas, ya que estos fármacos se mantienen unidos a la lámina ungueal y continúan siendo eficaces aun después de concluir su administración; sin embargo, el riesgo de recidiva puede ser mayor en estos casos. La uña afectada no tendrá un aspecto normal, la que comienza a crecer sí será sana. El fluconazol también puede ser una opción. Los nuevos agentes tópicos efinaconazol y tavaborol pueden penetrar en la lámina ungueal y son más eficaces que los agentes tópicos más antiguos. Los tratamientos experimentales incluyen nuevos sistemas de administración de terbinafina. Los antimicóticos tópicos en forma de esmalte de uñas que contienen efinaconazole 10%, ciclopirox al 8% o amorolfina al 5% (no disponible en los Estados Unidos); en ocasiones pueden ser eficaces como tratamiento primario (curación de un 30%), y pueden mejorar las tasas de curación cuando se emplean como adyuvantes de los fármacos orales, sobre todo en infecciones resistentes. Para evitar las recidivas, el paciente debe recortarse las uñas, secarse bien los pies después del baño, usar calcetines absorbentes y polvos antimicóticos. Los zapatos viejos pueden contener una alta densidad de esporas y, de ser posible, no deben utilizarse. Conceptos clave La onicomicosis es altamente prevalente, especialmente entre los hombres de edad avanzada y en pacientes con circulación comprometida distal, distrofias de uñas, y/o tiña del pie. El diagnóstico se sospecha en base a la apariencia y el patrón de afección ungueal, y se confirma mediante microscopia y cultivo o PCR. El tratamiento se justifica solo si la onicomicosis provoca complicaciones o síntomas molestos. Si se justifica el tratamiento, debe considerar la terbinafina (el tratamiento más efectivo) y las medidas para prevenir la recurrencia (p. ej., limitar la humedad, descartar zapatos viejos, mantener las uñas cortas).